ΜΕΛΟΥΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

Με την παρούσα δηλώνω ότι έλαβα γνώση των όρων του καταστατικού της ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΟΛΟΓΙΑΣ «ΜΑΧΑΩΝΑΣ» και επιθυμώ όπως εγγραφώ σε αυτή.

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ

Επώνυμο:

Όνομα:

Όνομα πατρός:

Επώνυμο(Λατ):

Όνομα (Λατ):

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:

Ημερ/νία Γέννησης:

Επάγγελμα:

Ειδικότητα:

Τμήμα:

Επέλεξε ότι ισχύει:

DSTC

ATLS

PHTLS

Άλλο:

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Οδός:

Αριθμός:

Τ.Κ.:

Πόλη:

Τηλέφωνο:

Τηλεομοιότυπο:

Ηλεκτρ. Διεύθυνση:(Required)

Terms(Required)

Βεβαιώνω οτι τα στοιχεία μου είναι αληθής και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να λαμβάνω νέα και διαφημίσεις απο Μαχάωνας Παγκύρπια Εταιρεία Τραύματος και Επείγουσας Χειρουργικής.